O ideal é que, durante o primeiro ano de vida, a criança seja consultada pelo menos uma vez por mês e, depois disto, a cada dois meses, até os dois anos de vida. Se até esta idade tudo correr bem, um acompanhamento posterior a cada três meses será suficiente. Muito mais do que um cuidado, a puericultura é investimento que os pais podem fazer na saúde da criança, prevenindo e detectando precocemente patologias que podem ter profundas repercussões negativas.
CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO
1. Introdução
O crescimento e desenvolvimento da criança depende principalmente do atendimento de suas necessidades essenciais e da estimulação apropriada de suas potencialidades. O acompanhamento do crescimento e desenvolvimento é utilizado em todo o mundo com excelentes resultados, sendo realizado de forma simples, econômica e de fácil aplicabilidade, servindo como instrumento de controle e avaliação do processo evolutivo da criança e detecção precoce de possíveis problemas.
A manutenção do estado de saúde será alcançada através de medidas de promoção de saúde e prevenção de doenças ou agravos contidas nas ações de vigilância à saúde que integram as consultas de puericultura programadas e realizadas nas unidades de saúde, além das visitas domiciliares
O enfermeiro deverá conhecer os aspectos mais relevantes do desenvolvimento e estar preparado para fazer algumas intervenções, se necessária, identificando com clareza aquelas crianças que devem ser referidas para tratamento especializado.
Através do acompanhamento da criança saudável – puericultura – priorizando aquelas de maior risco de adoecer e morrer, espera-se reduzir a incidência de doenças aumentando suas chances de crescer e desenvolver-se à alcançar todo seu potencial.
Tendo em vista a diversidade em termos de condições de vida, condições de trabalho e panorama epidemiológico encontrado sugere-se aos profissionais adequarem as recomendações apresentadas, identificando prioridades e elaborando um plano de intervenção que alcance as especificidades de cada área.
2. Objetivos
Atender a todas as crianças de 0 a 2 anos, desenvolvendo ações de promoção à saúde e prevenção de doenças ou agravos, prestando assistência de forma integrada, acompanhando o processo de crescimento e desenvolvimento, monitorando os fatores de risco ao nascer e evolutivo, garantindo um atendimento de qualidade.
2.1. Objetivos específicos
- Diminuir o índice de morbi-mortalidade infantil
- Prevenir doenças evitáveis na infância
- Aumentar cobertura vacinal
- Realizar calendário de atendimento da criança no município
- Proporcionar assistência diferenciada e vigilância sobre o recém nascido e outras
- Estimular o aleitamento materno
- Proprocionar um sistema de vigilância e combate à desnutrição infantil
- Promover a intersetorialidade.
- Encaminhar para consulta médica a qualquer agravo e/ou alteração
4. Fatores de Risco
Tendo em vista a realização de uma assistência integral de enfermagem, a criança deverá ser avaliada, em relação aos riscos identificados ao nascer e alterações que possam adquirir durante seu crescimento, além de fatores que influenciam na produção da saúde ou da doença na população infantil. A partir da identificação dos fatores de risco é possível definir grupos mais vulneráveis e, por ações específicas eliminar ou amenizar os riscos.
- Risco ambiental: ausência de saneamento básico, tipo de moradia, morador distante da UBS; perda materna
- Risco socioeconômico: desemprego, ausência de escolaridade materna, área social de risco, idade materna, parto fora de ambiente hospitalar, nº de filhos vivos e mortos > = 5 anos; mãe portadora de alguma patologia e/ou deficiência mental, renda familiar
- Risco nutricional: desmame precoce, aleitamento misto, introdução precoce de alimentos inadequados para idade; desnutrição
- Risco biológico: baixo peso ao nascer, prematuridade, patologia com internação após alta materna, malformação congênita, gemelaridade.
5. Organização da Assistência à Criança
A organização da assistência, inicia-se pela captação precoce da criança, ainda na vida uterina, devendo assim, contemplar uma série de atividades programadas, de atendimentos individuais e coletivos e atividades educativas e promocionais com as famílias. Em qualquer circunstância, o acesso ao serviço de saúde deve ser garantido.
Toda oportunidade de contato com a família e a criança, seja em visita domiciliar pelo Agente Comunitário de Saúde, em demanda espontânea na UBS, deve ser aproveitada para a inscrição no programa e início das atividades previstas. Todas as crianças da área de abrangência da UBS devem estar cadastradas e incluídas no programa de acompanhamento.
O eixo da assistência à criança é centrado em seu acompanhamento do crescimento e desenvolvimento. O Cartão da Criança é o principal instrumento utilizado para esse acompanhamento e deve ser visto com um “cartão de identidade” da criança até cinco anos.
6. Atribuições Do Enfermeiro Na Assistência À Criança Saudável
- Realizar consulta de enfermagem.
- Realizar visitas domiciliares nos primeiros sete dias de vida do recém nascido e quando necessário.
- Realizar busca de faltosos
- Orientar, treinar e supervisionar os auxiliares de enfermagem em suas atividades relacionadas à saúde da criança.
- Definir atribuições e delegar tarefas para a equipe de enfermagem.
- Promover a integração da equipe no desenvolvimento das atividades.
- Promover atividades educativas na UBS e na comunidade tanto individual quanto coletiva.
- Promover acompanhamento e orientação sobre aleitamento materno.
- Marcar os dados antropométricos no gráfico de crescimento (após mensuração e pesagem em consulta), ensinando as mães como interpretá-los e informar sobre a importância dos mesmos.
- Agendar, orientar e executar a vacinação das crianças.
- Prescrever as dietas alimentares, quando necessário, e orientar as mães quanto ao seu preparo e oferta às crianças.
- Prescrever medicamentos básicos, conforme a lei do exercício profissional (Lei 7498), aprovados pela secretaria de saúde, conforme em anexo n.º 7.5.4.
- Orientar os familiares das crianças e auxiliares de enfermagem quanto às prescrições.
- Fazer a solicitação de exames, estabelecidos pela secretaria de saúde, quando necessário.
Vale ressaltar a importância das atividades educativas na assistência de enfermagem às crianças. Tais atividades devem permear todas as ações desenvolvidas. Além da educação individual durante as consultas, o(a) enfermeiro(a) deverá promover atividades educativas coletivas, sejam elas em grupo dentro e fora da UBS (escolas, creches, grupos de mães, sala de espera ...) ficando a critério das equipes a operacionalização de tais atividades.
8. Seguimento da Criança
8.1. O Calendário de Acompanhamento
O acompanhamento da criança, inicia-se com a visita domiciliar durante a primeira semana após nascimento. Recomenda-se no primeiro ano de vida, sendo uma etapa de grande vulnerabilidade, um total de 7 consultas individuais, realizadas por médicos e enfermeiros. No segundo ano, são recomendadas 2 consultas individuais e a partir de 2 anos, até 5 anos, 1 consulta individual ano.
Sugerimos o seguinte acompanhamento:
- Mensal até 6 meses de idade
- Trimestral entre 6 meses à 2 anos de idade
- Semestral entre 2 à 5 anos de idade
8.2. Roteiro Para o Exame Físico e Particularidades da Criança
Os dados antropométricos ( peso, altura e perímetro cefálico) devem ser realizados em todos os atendimentos e anotados no Cartão da Criança e analisados em curvas de crescimento adequadas.
O exame não deve ser realizado quando a criança encontra-se co fome e irritada, nem após a amamentação, pois pode provocar a regurgitação do leite ingerido, além de estar hipotônico e sonolento. O exame deve ser rápido e completo, pois o recém-nascido tolera pouco a exposição ao frio, com risco de hipotermia. Inicia-se sempre pela avaliação da freqüência respiratória (contar 1 minuto) e cardíaca, seguida da ausculta desses aparelhos. Esta etapa do exame dever ser realizada, de preferência, com o RN ainda vestido, pois a manipulação desencadeia reflexos primitivos, choro e taquicardia, falseando a avaliação. Na sequência avaliar a atividade espontânea do RN, sua reatividade e tônus, a qualidade do choro, temperatura corporal, estado de hidratação, perfusão capilar e reflexos (moro, sucção, preensão palmar, plantar e de marcha)
Inspeção geral: - visão geral: pele e mucosas: cianose, icterícia ou palidez
- estado de consciência
- aparência
- grau de atividade
- desenvolvimento
Cabeça: Inspeção: face, implantação do cabelo, do pavilhão auricular, grau de palidez na
conjuntiva e na mão, pêlos, pescoço (tumorações)
Palpação: crânio: conformação, fontanelas e grau de tensão dessas, perímetro cefálico, tumefações (bossa)
olhos: mucosa conjuntiva (coloração, lesões), presença de nistagmo,
estrabismo, exoftalmia, secreções
nariz: obstrução, mucosa, batimentos de asa de nariz
boca: dentes, gengiva, língua, amígdalas, lábios, mucosa oral, palato
linfonodos: tamanho, consistência, mobilidade e sinais inflamatórios
pescoço: tumorações,lesões, rigidez, palpação da traquéia, pulso venoso
Membros Superiores: Inspeção: lesões de pele, cicatriz de BCG, articulações, simetria
Percussão: reflexos
Palpação: temperatura axilar, reflexo de preensão palmar, linfonodos
axilares, perfusão capilar, pulso radial, unhas, simetria,
tônus e força muscular
Tórax: Inspeção: forma, simetria, mobilidade, lesões na pele, respiração (tipo,ritmo, amplitude
Freqüência,esforço respiratório) e mamas (desenvolvimento e simetria)
Percussão: timpanismo ou macicez
Palpação: linfonodos supraclaviculares, expansibilidade, pontos dolorosos
Ausculta: ruídos respiratórios audíveis, caracterização de sons respiratórios, ruídos
adventícios
Região Posterior
do Tórax: Inspeção: forma, simetria, mobilidade e lesões de pele
Percussão: som pulmonar, timpanismo ou macicez
Palpação: expansibilidade, pontos dolorosos
Ausculta: ruídos respiratórios audíveis, sons respiratórios, ruídos adventícios
Abdômen: Inspeção: forma (plano,abaulado,escavado), distensão, massas visíveis, cicatrizes
movimentos e alterações da parede, lesões de pele
Ausculta: peristaltismo
Percussão: delimitação de vísceras e dor
Palpação: superficial, profunda (fígado, baço, massas), anel umbilical, coto e
cicatriz umbilical (secreções, odor, hiperemia da pele), dor
Membros Inferiores: Inspeção: alteração da pele,unhas, tremores,movimentos anormais,
articulações,simetria e musculatura
Palpação: musculatura (trofismo,tônus,força), articulações (calor, dor,
edema,mobilidade, pulsos pediosos e dorsais dos pés)
Percussão: reflexos (plantar,preensão, marcha – lactentes) , reflexo de
Ortholoni
Genitália e Região Ano-Retal: Inspeção: lesões de pele
Palpação: pulso femoral, linfonodos inguinais, exame da
genitália e região anal (prolapso, fissura,pregas)
hérnias inguinais e/ou escrotais
Meninas: corrimento e/ou sangramento vaginal
Meninos: local dos testículos( hipospadia ou
epispadia)
Coluna Vertebral
Joelhos e Pés: Parada: escoliose, cifose, lordose
Andando: movimentos de cintura escapular, de cintura pélvica e movimentos
dos braços
Medidas e Otoscopia: pressão arterial, temperatura axilar, otoscopia, peso, altura e perímetro
cefálico e torácico
9. Visita Domiciliar ao Recém-nascido e Puérpera
Recém-nascido (RN) é a designação de toda criança do nascer até o 28º dia de vida. Durante essa fase, o ser humano encontra-se vulnerável, bilógica e emocionalmente, necessitando de cuidados especiais. Crescimento e desenvolvimento acelerados, imaturidade funcional de diversos órgãos e sistemas, dependência de um cuidador são algumas das características que vão exigir uma abordagem diferenciada em relação às outras faixas etárias.
A assistência ao RN na Unidade de Saúde da Família, deve iniciar-se logo após a alta da maternidade.O Agente Comunitário de Saúde deverá fazer visita domiciliar à puérpera e ao RN nas primeiras 24 horas após a alta, pois é objetivo dessa visita:
- Identificar precocemente os RN com história de parto e/ou sinais gerais de perigo.
O recém-nascido (RN) e puérpera devem receber a visita domiciiar do enfermeiro, durante a primeira semana, após nascimento, com vistas aos seguintes focos de atenção:
- Antecedentes pré e neonatais: realização de pré-natal (PN) pela mãe, intercorrência durante PN, uso de medicamentos, tipo de parto, intercorrência no parto, intercorrências no berçario, medidas antropométricas ( peso, estatura, perímetro cefálico e torácico) ao nascer e apgar. Para estabelecer grupos de risco e ações específicas, o RN deve ser classificado de acordo com a idade gestacional (IG) e o peso de nascimento (PN). O RN pode ser classificado como:
| Idade Gestacional | RN |
| Até 36 semanas e 6 dias | Pré-termo ou prematuro (RNPT) |
| De 37 semanas a 41 semanas e 6 dias | Termo |
| De 42 semanas ou mais | Pós-termo ou pós-maturo |
| Peso ao Nascer | RN |
| Menor que 2.500g | Baixo peso ( RNBP) |
| Igual ou maior a 4.500g | Peso elevado |
| Peso ao nascer para Idade Gestacional | RN |
| PN entre os percentis 10 e 90 para a IG | Adequado para a idade gestacional ( AIG) |
| PN menor que o percentil 10 para a IG | Pequeno para a idade gestacional ( PIG) |
| PN maior que o percentil 90 para a IG | Grande para a idade gestacional ( GIG) |
- Importância do acompanhamento e crescimento e desenvolvimento da criança, com início da Puericultura na Unidade de Saúde.
- Avaliar a existência de situações de risco
- Realização do exame físico do RN
- Utilidade e manuseio do cartão da criança.
- Importância da realização do teste do pezinho.
- Orientação da vacinação BCG: definição, importância, reação vacinal e orientação sobre importância das próximas vacinas.
- Importância de evitar contato do RN com pessoas doentes.
- Estimulação da criança.
- Encaminhamento da puérpera para planejamento familiar e vacinação anti- rubéola.
- Atentar para o estado emocional das puérperas, identificando possível depressão pós parto
- Incentivo ao Aleitamento materno exclusivo, com orientações de técnicas corretas para pega, cuidados com as mamas, com episiorrafia, loquiação e sinais de anormalidade
- Cuidados com coto umbilical para evitar infecções: uso do álcool absoluto, não utilização de faixas ou outros produtos no coto umbilical, mantendo-o sempre limpo e seco, nunca cobri-lo com faixas ou esparadrapos, nunca utilizar moedas, fumo ou qualquer outra substância para “curar” o umbigo.
- Banho diário: Sabonete neutro sem perfume e não usar talco
- Lavagem das mãos antes de manipular o RN
- Ferver a água do banho, se essa não for tratada.
- Limpeza das roupas: sabão neutro, não utilizar alvejante e amaciante.
- Limpeza da cavidade oral diariamente, no mínimo uma vez por dia (preferencialmente após última mamada, com fralda umedecida, enrolada no dedo indicador).
- Orientar a limpeza da região anal e perianal a cada troca de fraldas com água morna e algodão para evitar lesões na pele.
- Explicar que, nas meninas, a higiene da região anal e perianal deve ser feita no sentido da vulva para o ânus.
- Orientar prevenção de acidentes: queda do berço ou cama, sufocamento, etc
- Banho de Sol, sendo 15 minutos, antes das 10 da manhã e/ou após as 16 horas.
- Orientar a mãe sobre a consulta de puerpério
- Orientar para que a mãe/acompanhante possa identificar os sinais de perigo e na presença destes, procurar a UBS.
A icterícia caracteriza-se pelo aumento das bilirrubinas direta ou indireta e se torna visível clinicamente quando atinge o nível sérico de 5 mg/dl. Ocorre em mais de 50% dos RN a termo e em mais de 70% dos RN pré-termo.
A icterícia pode ser precoce ou tardia. A precoce é aquela que se apresenta clinicamente nas primeiras 24 horas de vida e será abordada nas maternidades. A icterícia tardia é aquela de aparecimento após 24 horas de vida.
Qual deve ser a intervenção da equipe da UBS em relação à icterícia?
- identificar precocemente o RN ictérico
- indicar propedêutica no momento adequado
- acompanhar clinicamente os casos leves
- encaminhar os casos que necessitarão de fototerapia e/ou exsanguinotransfusão e os de icterícia prolongada.
- acompanhar os RN após a alta hospitalar
Na visita domiciliar, a avaliação da icterícia deve ser uma prioridade. Todos os casos devem ser avaliados pelo enfermeiro ou médico.
A icterícia apresenta uma distribuição crânio-caudal progressiva e pode ser avaliada clinicamente pela observação de cor amarelada na pele das várias partes do corpo após a compressão digital. Deve-se avaliar o RN, de preferência, sob a luz natural, pois a luz artificial pode falsear o exame.
Clinicamente sua evolução pode ser estimada pelas “Zonas de Kramer”. A estimativa clínica dos níveis de bilirrubina proposta por Kramer não deve ser utilizada nos casos de RN prematuros ou com sinais de hemólise.
Concentração de bilirrubina (Mg/dl)
e correspodência clínica (segundo Kramer)
| Zonas Dérmicas | Recém-Nascido de Termo (RNT) | Recém-nascido de Pós Termo |
| Variação | Variação | |
| Cabeça e pescoço - I | 4,3 – 7,8 | 4,1 – 7,6 |
| Tronco acima do umbigo - II | 5,4 – 12,2 | 5,6 – 12,1 |
| Região Hipogástrica e coxas - III | 8,1 – 16,5 | 7,1 – 14,8 |
| Joelhos e cotovelos até Tornozelos e punhos - IV | 11,1 – 18,3 | 9,3 – 18,4 |
| Mãos e pés, palmas e plantas - V | > 15 | > 10,5 |
A icterícia fisiológica do RN a termo é transitória, tem seu pico no 3º ou 4º dia de vida, e geralmente, o nível máximo de bilirrubina indireta é 13 mg/dl. Normalmente, o RN encontra-se anictérico no final da primeira semana de vida. Já no RN prematuro, o pico da hiperbilirrubina em torno do 5º ou 6º dia de vida e o nível máximo de bilirrubina indireta é, na maioria das vezes, de 15 mg/dl.
Os RN com icterícia nas zonas 3, 4 ou 5 de Kramer devem realizar os seguintes exames laboratoriais:
- Grupo Sanguíneo
- Fator Rh
- Dosagem de Bilirrubina indireta e direta
- Hemograma
Os Problemas Mais Comuns do RN
| PROBLEMA | QUADRO CLÍNICO | CONDUTA |
| Obstrução Nasal | - Pode estar presente nos primeiros dias de nascimento - pode ser intensa a ponto de causar esforço respiratório | - Realizar exame físico detalhado - Orientar a mãe, na ausência de outras alterações, quanto à benignidade do quadro - Prescrever o soro fisiológico nasal para lavar as narinas. Modo de usar: meio contagotas em cada narina sempre que necessário - Contra indicado qualquer tipo de vasoconstritor nasal |
| Conjuntivite química neonatal | - Hiperemia em conjuntiva, edema palpebral e secreção ocular bilateral, secundária ao uso do nitrato de prata utilizado para prevenção da conjuntivite gonocócica. | - Orientar a limpeza dos olhos com soro fisiológico várias vezes ao dia - Na presença de contaminação bacteriana secundária, o tratamento pode ser feito com colírio à base de aminoglicosídeos ( genta ou tobramicina), de acordo com prescrição médica |
| Refluxo gastroesofágico | - Pode ser fisiológico ou patológico - Refluxo fisiológico: resultante da imaturidade dos mecanismos naturais de defesa anti-refluxo. Grande freqüência do refluxo nessa idade, com redução das regurgitações e vômitos em torno de 4 a 6 meses de vida. - Refluxo Patológico: as regurgitações são acompanhadas de ganho insuficiente de peso, sinais sugestivos de esofagite, otites, sinusites, broncoespasmos e apnéia. | - Os pais devem ser orientados sobre a natureza benigna do refluxo fisiológico. Devem-se recomendar medidas posturais: berço elevado, decúbito lateral direito para dormir, não amamentar deitado, permitir que a criança arrote sempre que mamar, evitar deitar o RN logo após as mamadas. - Na presença de sinais e sintomas sugestivos de refluxo patológico, deve-se realizar a propedêutica específica e iniciar medicação anti-refluxo. |
| Cólicas do RN | - As cólicas são resultantes da imaturidade do funcionamento intestinal. -Podem estar relacionadas com a deglutição excessiva de ar durante a mamada, “pega incorreta”, ou com a introdução de outros tipos de alimentos, como leite de vaca e chás. | - Orientar quanto o caráter benigno do fato, que pode ocorrer nos 3 ou 4 primeiros meses de vida - Medicações que diminuem o peristaltismo intestinal são contra-indicadas - Na presença de dor e distensão abdominal, acompanhada de fezes com sangue, a criança deve ser encaminhada imediatamente para um serviço de referência |
| Granuloma Umbilical | - Tecido de granulação com secreção serosa e hemorrágica que aparece após a queda do cordão no fundo da cicatriz umbilical | - Tratamento: aplicar o bastão de nitrato de prata no fundo da lesão duas vezes ao dia até a cicatrização. |
| Hérnia Umbilical | - Tumoração umbilical, redutível e indolor, determinada pela falta de fechamento do anel umbilical em grau variável | - A cirurgia deve ser indicada em casos de hérnias muito grandes, em que não se observa tendência para involução após 2º ano de vida |
| Hérnia Inguinal | - Tumoração na região inguinal que surge, geralmente, durante o choro ou qualquer esforço. Quando estrangulada, torna-se irredutível e muito dolorosa. Neste caso, a criança apresenta-se pálida, agitada e com vômitos freqüentes. O estrangulamento é mais comum em RN, prematuros e lactentes jovens. | - A conduta é sempre cirúrgica e, nos prematuros, não deve ser adiada. |
| Onfalite | - Edema, hiperemia e secreção fétida na região peri-umbilical | - Encaminhar o RN para serviço de referência devido ao risco iminente de sepse neonatal. |
| Impetigo | - Lesões vesiculosas com secreção purulenta e base hiperemiada. A extensão do acometimento pode ser variada - O RN com impetigo de pequena extensão e sem nenhuma outra alteração pode ser tratado ambulatorialmente com antibióticos orais - Nos casos de grande extensão das lesões com ou sem outros sinais e sintomas, o RN deve ser encaminhado para um atendimento de maior complexidade. | - Recomenda-se o uso de antibióticos orais de acordo com prescrição médica (cefalexina ou eritormicina durante 10 dias, para o tratamento ambulatorial) - A avaliação deve ser diária para detectar sinais de sepse em tempo hábil. |
| Monilíase oral e perineal | - Placas esbranquiçadas, na mucosa oral, que, ao serem removidas, deixam base eritematosa sangrante. - Normalmente há monilíase perineal associada | - Tratamento: nistatina solução oral - Se em uso de mamadeiras ou bicos, lavar, com água e sabão e ferver mais vezes. - Tratamento de monilíase perineal: nistatina tópica na região de fraldas após cada troca. |
| Bossa serosanguinolenta | - tumefação de limites imprecisos, edematosa, localizada no subcutâneo do couro cabeludo, secundária a trauma durante trabalho de parto | - Orientar a mãe sobre involução em semanas ou meses |
A consulta de enfermagem é uma atividade cuja atribuição é exclusiva do Enfermeiro, conforme lei 7.498 aprovada em 1986, que regulamenta o exercício profissional da enfermagem (Brasil 1996).
O atendimento à criança engloba a seqüência de ações ou medidas preventivas direcionadas desde o nascimento até os 5 anos de idade, com o objetivo de evitar que ela adoeça e promova um crescimento e desenvolvimento adequados.
Avaliação das condições de saúde das crianças e seu estado de desenvolvimento e crescimento, abrangendo a educação para a saúde, condutas preventivas e curativas, conforme padronização das ações de saúde.
Ações:
- Receber e acolher a criança e responsável ou outro acompanhante durante a consulta, observando sempre, o comportamento da criança e mãe e outros familiares quando presentes;
- Sempre solicitar o Cartão da Criança e juntamente com prontuário resgatando dados pertinentes para obter informações relativas aos focos de atenção a serem avaliados durante a consulta, como informações sócio-ambientais e dados da consulta anterior, além de registrar as informações atuais, como peso, estatura, temperatura, perímetro cefálico e torácico.
- Indagar e registrar informações sobre história atual, pregressa e familiar, além de hábitos de vida, para obter informações relativas aos focos de atenção que serão avaliados durante a consulta.
- Identificação de agravos e situações de risco
- Realizar exame físico da criança, registrar os achados no prontuário e cartão da criança e analisá-los com os dados anteriores.
- Descrever estado clínico encontrado e formular diagnóstico de enfermagem.
- Registrar condutas (orientações, encaminhamentos, prescrições de enfermagem, tratamentos, solicitação de exames).
- Conversar com mãe ou acompanhante sobre a avaliação realizada, seus pontos positivos e negativos, orientar, explicar e verificar sua compreensão sobre as informações e condutas necessárias para um bom desenvolvimento e manutenção do estado de saúde da criança
- Quando necessário encaminhar para vacinação
- Marcar próximo retorno
- Quando indicado, providenciar encaminhamento para consulta médica, informando e orientando a mãe ou acompanhante sobre a necessidade desta consulta.
10.1.1. Crescimento
O crescimento é um processo biológico, de multiplicação e aumento do tamanho celular, expresso pelo aumento do tamanho corporal e, portanto, ele cessa com o término do aumento em altura ( crescimento linear). É considerado como um dos melhores indicadores de saúde da criança, em razão de sua estreita dependência de fatores ambientais, como alimentação, ocorrência de doenças, cuidados gerais e de higiene, condições de habitação e saneamento básico, acesso aos serviços de saúde, refletindo assim, as condições de vida da criança, no passado e no presente.
Portanto, pode-se dizer que o crescimento sofre influências de fatores intrínsecos (genéticos, metabólicos e malformações) e de fatores extrínsecos (alimentação, saúde, higiene,habitação e cuidados gerais com a criança). Sendo assim, a altura final do indivíduo é o resultado da interação entre sua carga genética e os fatores do meio ambiente que permitirão a maior ou menor expressão do seu potencial genético.
Nas crianças menores de cinco anos, a influência dos fatores ambientais é muito mais importante do que a dos fatores genéticos para expressão de seu potencial de crescimento.
10.1.2. Acompanhamento do Crescimento
Cada contato entre a criança e os serviços de saúde, deve ser tratado como uma oportunidade para a análise integrada e preditiva de sua saúde, e para uma ação resolutiva, de promoção da saúde, com caráter educativo.
A avaliação periódica do ganho de peso permite o acompanhamento do progresso individual da cada criança, identificando aquelas de maior risco de morbi/mortalidade, identificando um alarme precoce para a desnutrição.
A partir da consulta de acompanhamento do crescimento e desenvolvimento é também possível o estabelecimento de condutas curativas dirigidas aos processos patológicos presentes e o estabelecimento de condutas preventivas, adequadas a cada idade.
10.1.3. Avaliação do Crescimento
Peso
A forma mais adequada para o acompanhamento do crescimento de uma criança,é o registro periódico do peso no Gráfico Peso/Idade do Cartão da Criança, onde o enfermeiro deve anotar todas as informações sobre a história de crescimento e desenvolvimento da criança.
Crescimento ponderal
- Ao nascer: meninos: 3250g a 3500g
baixo peso: abaixo de 2500g
macrossomia: acima de 4000g
- Aquisição de peso:
2º trimestre: 600g/mês = total de 1800g
3º trimestre: 500g/mês = total de 1500g
4º trimestre: 400g/mês = total de 1200g
Total no 1º ano de 6600g
No 2º ano: 1º semestre: 200g/mês = total de 1200g
2º semestre: 180g/mês = total de 1080g
Total no 2º ano de 2280g
A partir do 2º ano: P = idade X 2+9
Toda vez que a criança é pesada, esse peso é marcado com um ponto no encontro da linha correspondente ao peso observado (eixo vertical) e da linha correspondente à idade da criança (eixo horizontal). A união desses pontos marcados em cada consulta, formará o traçado do canal de crescimento da criança naquele período.
Para a avaliação do crescimento individual de uma criança devem ser considerados dois aspectos:
a) observar a posição do peso em relação aos pontos de corte superior e inferior:
- acima do percentil 97: classificar como sobrepeso;
- entre os percentis 97 e 3 : faixa de normalidade nutricional;
- entre os percentis 10 e 3 : classificar como risco nutricional;
- entre os percentis 3 e 0,1 : classificar como peso baixo;
- abaixo do percentil 0,1: classificar como peso muito baixo.
- posição da linha que representa o traçado de crescimento da criança: entre os percentis 97 e 3, corresponde ao caminho da saúde;
- sentido do traçado da curva da criança (ascendente, horizontal ou descendente), desenhada em linha contínua a partir da ligação de dois ou mais pontos com intervalos não superiores a dois meses.
QUADRO 1 – CONDUTAS RECOMENDADAS DE ACORDO COM ALGUMAS SITUAÇÕES DA CURVA PESO-IDADE DE CRIANÇAS ATÉ 5 ANOS DE IDADE.
| POSIÇÃO DO PESO | INCLINAÇÃO DA CURVA | CONDIÇÃO DE CRESCIMENTO | CONDUTA |
| > 97 | Ascendente | Alerta: risco de Sobrepeso ou obesidade | - Verificar a existência de erros alimentares e orientar sua correção. - Verificar e estimular a atividade física regular. -Orientar a mãe à estimulação de acordo com a idade da criança. - Marcar retorno para 30 dias. |
| ENTRE P97 E P10 | Ascendente | Satisfatório | - Parabenizar a mãe sobre o crescimento satisfatório da criança. - Marcar retorno de acordo com calendário mínimo de consultas. |
| ENTRE P97 E P10 | Horizontal ou Descendente | Alerta | - Investigar possíveis intercorrências que possam justificar a diminuição da velocidade do crescimento e registrá-lo no cartão. -Tratar as intercorrências presentes. - Marcar retorno para 30 dias. |
| ENTREP10 E P3 | Ascendente | Alerta | - Investigar possíveis causas com atenção especial para o desmame, dentição, intercorrências infecciosas, formas de cuidado com a criança e afeto, informar a mãe. - Tratar intercorrências, registrando-as no Cartão - Marcar retorno para 30 dias. |
| ENTRE P10 E P3 | Horizontal ou Descendente | Insatisfatório | - Investigar possíveis causas com atenção especial para o desmame, alimentação, intercorrências infecciosas, cuidados com a criança, afeto, higiene e informar a mãe. - Tratar intercorrências, registrando-as no cartão. - Orientar a mãe sobre alimentação especial visando ao ganho de peso - Discutir intervenção conjunta da equipe de saúde. - Realizar nova consulta em intervalo máxima de 15 dias. |
| < P3 | Qualquer inclinação | Desnutrição | Investigar possíveis causas com atenção especial para o desmame, alimentação, intercorrências infecciosas, cuidados com a criança, afeto, higiene e informar a mãe. - Orientar a mãe sobre alimentação especial visando ao ganho de peso - Discutir intervenção conjunta da equipe de saúde. - Encaminhar à consulta médica se observado algum fator de risco |
Em relação à estatura, a medição em crianças até 2 anos, ocorre em plano horizontal, em colchão firme, com o auxílio do antropômetro. A cabeça deve estar no mesmo eixo do tronco, evitando lateralizações, flexões e extensões do pescoço. Os pés deverão estar em posição plantar, evitando ficar na ponta dos pés.
Crianças após 2 anos de idade, a medição ocorre em plano vertical, com o auxílio de régua, apoiando em quatro pontos – calcanhares, nádegas, costas e cabeça. A cabeça deverá estar num plano onde a porção superior da implantação da orelha e o canto externo do olho, esteja num ângulo reto com o plano vertical.
A atenção especial deve ser dada aos pacientes com percentil estatura-idade menor ou igual a 3. Em casos de déficit de estatura, é provável que a causa seja uma alimentação deficiente em quantidade e/ou qualidade e histórias de infecções de repetição no passado ou ainda persistente. Em déficit muito acentuado, essas crianças devem ser encaminhadas ao atendimento médico da equipe e/ou ao serviço de referência.
Crescimento Estatural
- Ao nascer: de 48 cm a 52 cm, sendo a média de 50 cm
- Aquisição de peso:
2º trimestre: 2 cm/mês = total de 6 cm
3º trimestre: 5 cm
4º trimestre: 5 cm
Total no 1º ano de 25 cm
No 2º ano: 10 cm
No 3º ano: 10 cm
Do 4º ano à puberdade: 5-7 cm/ano
Perímetro Cefálico e Perímetro Torácico
O perímetro cefálico (PC) é uma importante variável para avaliar crescimento da cabeça/cérebro de crianças nos dois primeiros anos de vida. Além dessa idade, o PC cresce tão lentamente que sua medida não reflete alterações no estado nutricional.
O perímetro adequado é expresso na forma de uma faixa de normalidade que situa-se entre os percentis 10 e 90.
QUADRO 2 – PERÍMETRO CEFÁLICO DE MENINOS E MENINAS DE 0 A 2 ANOS EM CENTÍMETROS
| IDADE (meses) | P10 (cm) | P90 (cm) | IDADE | P10 (cm) | P90 (cm) |
| Nascimento | 33.0 | 36.0 | - | - | - |
| 1 mês | 35.5 | 39.0 | 9 meses | 43.3 | 46.3 |
| 2 meses | 37.5 | 40.9 | 10 meses | 43.8 | 46.6 |
| 3 meses | 38.8 | 42.1 | 11 meses | 44.4 | 47.0 |
| 4 meses | 39.5 | 43.0 | 12 meses | 45.0 | 47.5 |
| 5 meses | 40.8 | 43.8 | 15 meses | 45.5 | 48.3 |
| 6 meses | 41.5 | 44.5 | 18 meses | 46.0 | 49.1 |
| 7 meses | 42.2 | 45.2 | 21 meses | 46.5 | 49.8 |
| 8 meses | 43.0 | 46.0 | 24 meses | 47.0 | 50.5 |
O perímetro torácico (PT), não se presta para o acompanhamento do crescimento infantil, uma vez que alterações neste parâmetro são lentas, variando muito pouco com o aumento da idade, sendo útil para a triagem de prováveis casos de desnutrição (entre os seis meses e cinco anos de idade).
Relação Perímetro Cefálico/Perímetro Torácico ( PC/PT)
- Do nascimento até 6 meses: PC > PT
- Acima de 6 meses: PC < PT
- com PT normal = microcefalia
- com PC normal = macrossomia
Inversão da relação PC/PT: acima de 6 meses:
- com PT normal = hidrocefalia
- com PC normal = desnutrição importante
Obs: Em caso de inversão da relação PC/PT nesse período, se faz necessário a criança ser encaminhada para avaliação médica.
10.2. Desenvolvimento
É o aumento da capacidade do indivíduo de realizar funções cada vez mais complexas, contínua, dinâmica e progressiva. É produto do amadurecimento e da estimulação. Consiste na aquisição de maior capacidade funcional, através maturação, diferenciação e integração de funções.
Esse desenvolvimento sofre a influência contínua de fatores intrínsecos e extrínsecos que provocam variações de um indivíduo para outro e que tornam único o curso do desenvolvimento de cada criança.
Os fatores intrínsecos determinam as características físicas da criança, isto é, atributos geneticamente determinados. Os fatores extrínsecos começam a atuar desde a concepção, estando relacionados com o ambiente da vida intra-uterina. Além disso, mãe e feto sofrem influencia do ambiente que circundam. Após o nascimento, o ambiente em que a criança vive, os cuidados que lhes são oferecidos, estímulos, alimentação passam a fazer parte significativa no processo de maturação de seu desenvolvimento.
O desenvolvimento integral da criança pode representar uma oportunidade importante para a aproximação de uma concepção positiva da saúde, que se efetiva através do acompanhamento da criança sadia.
O enfermeiro deve reconhecer o desenvolvimento normal e suas variações, pois a falta de reconhecimento ou a demora na detecção de distúrbios do desenvolvimento retardam o encaminhamento a profissionais especializados, o que provoca, um atraso no início das intervenções de reabilitação.
Dessa forma a observação dos marcos de desenvolvimento deve começar quando a criança entra no consultório, no tempo que precede o exame físico, pois ela estará mais tranqüila e cooperativa.
A detecção precoce dos atrasos promove uma recuperação de 80 a 90% das crianças, através de uma estimulação simples e oportuna.
Durante as consultas de acompanhamento da criança, o enfermeiro deverá orientar à mãe ou outro responsável pela criança, sobre atividades de estimulação para o desenvolvimento global da criança.É importante que a mãe aprenda a valorizar o seguimento das mudanças que ocorrem em seu filho durante a evolução de seu desenvolvimento e que compreenda a importância de estimular a criança. Para isso,é fundamental que a família da criança saiba que seu desenvolvimento é resultado de sua interação com o meio em que vive.
As famílias devem ser informadas sobre a realização da avaliação e de seus resultados encontrados, sendo esses explicados de maneira que possam compreender a importância do acompanhamento do desenvolvimento da criança de maneira a contribuir para o mesmo.
10.2.1. Marcos do desenvolvimento infantil a serem observados
Ao longo da evolução do seu crescimento, nos primeiros cinco anos de vida, as crianças vão adquirindo capacidades que as habilitem a realizar determinados comportamentos/atividades.
Estudos realizados para acompanhar a evolução dessas conquistas definem marcos tradicionais. Essas referências constituem uma abordagem sistemática para a observação dos avanços da criança no tempo.A aquisição de determinada habilidade baseia-se nas adquiridas anteriormente e raramente pulam-se etapas. Estes marcos constituem-se a base dos instrumentos de avaliação.
Mesmo havendo uma sequência de etapas do desenvolvimento, o ritmo é individual e pode apresentar variações normais, inclusive ausência de algumas etapas sem perda de alcançar estágios seguintes.
10.2.2. Ficha de Acompanhamento do Desenvolvimento da Criança
Para avaliação do processo evolutivo do desenvolvimento deve ser utilizado a “Ficha de Acompanhamento do Desenvolvimento” pelo Ministério da Saúde. Essa ficha serve como roteiro de observação e identificação de crianças com prováveis problemas de desenvolvimento, incluindo alguns aspectos psíquicos.
De acordo com a ficha anexa, houve uma escolha dos marcos do desenvolvimento a serem observados, na primeira linha de cada figura temos o marco de desenvolvimento maturativo, seguido na segunda linha do marco de desenvolvimento psicomotor, na terceira linha do marco de desenvolvimento social e na quarta linha o marco de desenvolvimento psíquico. A área sombreada ao lado, corresponde ao período de incidência ou desaparecimento de determinado marco. Com exceção dos marcos psíquicos. A ficha de Acompanhamento do Desenvolvimento deve ficar no prontuário da criança e a padronização para seu uso no consultório.
O enfermeiro anotará a sua observação no espaço correspondente à idade da criança e ao marco do desenvolvimento esperado, de acordo com a seguinte codificação:
| P = Presente A = Ausente NV = Não verificado |
- Presença das respostas esperadas para a idade: a criança está se desenvolvendo bem e o enfermeiro deve seguir o calendário mínimo de consultas da criança.
- Falha em alcançar algum amrco do desenvolvimento para a idade: antecipar a consulta seguinte, investigar a situação ambiental da criança, relação com a mãe, oferta de estímulos. Sugere-se orientar a mãe para brincar e conversar com a criança durante os cuidados diários.
- Persistência do atraso por mais de duas consultas: discutir com a equipe, se necessário encaminhar à consulta médica e/ou serviço de referência.
1 a 2 meses
- coloque o bebê em diversas posições e locais
- converse e cante para o bebê
- faça-lhe massagens com toques delicados
2 a 4 meses
- ao falar com o bebê, sorria e faça movimentos com o rosto
- coloque objetos coloridos ao seu alcance
- continue cantando e conversando com o bebê, colocando-o em diversas posições e locais
- coloque a criança em decúbito ventral para estímulo cervical, chamando a atenção da criança à sua frente, também fazendo estimulação visual e auditiva
- estimule a criança visualmente (objetos coloridos), em uma distância mínima de 30 cm, realizando pequenos movimentos oscilatórios a partir da linha média.
4 a 6 meses
- converse com o bebê, imite os sons emitidos por ele
- coloque objetos ao seu alcance para que possa pegá-los
- coloque-o em diversos locais planos onde possa rolar
- ajude a criança ficar na posição sentada com apoio, para que possa exercitar o controle da cabeça
6 a 9 meses
- coloque o bebê no chão para que possa se movimentar melhor
- ofereça objetos que produzam sons para o bebê brincar
- deixe que toque e investigue seu próprio corpo
- proporcione estímulos sonoros à criança, fora do seu alcance visual para que ela localize o som
- estimule a criança lateralmente, visando as mudanças de decúbito, com objetos e atitudes ( brinquedos, palmas)
9 meses a 1 ano
- deixe o bebê brincar livremente no chão para treinar a engatinhar
- dê AA criança objetos fáceis de serem manuseados, para que ela possa passar de uma mão à outra
- mantenha constante diálogo com a criança, introduzindo palavras de fácil sonorização (dá-dá, pá-pá)
- brinque com a criança através de música, fazendo gestos ( bater palmas, dar tchau) solicitando resposta
- deixe a criança em local onde possa fazer a mudança da posição sentada para a posição de pé com apoio ( sofá, cama, cadeira) e deslocar-se segurando os móveis
1 ano a 1 ano e 6 meses
-elogie os progressos do bebê, para que ele acredite em si e para fortalecer sua auto-estima
- estimule o bebê a andar livremente
- ofereça objetos que ele possa encaixar e empilhar
- ensine-lhe o nome das pessoas, objetos e partes do corpo
- proporcione o contato da criança com objetos pequenos, mas sempre vigiando, para que ele desenvolva a preensão em pinça
- estimule para que a criança dê tchau, jogue beijos, bata palmas
- ensine palavras simples à criança através de rimas, músicas e de sons falados
- proporcione oportunidade para que ela possa deslocar-se em pequenas distâncias com segurança para que possa desencadear a marcha livre.
1 ano e 6 meses a 2 anos
- estimule o bebê a falar, conversando e cantando com ele
- brinque com o bebê de esconder e procurar objetos
- deixe que tente alimentar-se sozinho
- ofereça brinquedos que a criança possa puxar e empurrar
- solicite à criança objetos diversos, denominando-os
- brinque com a criança, solicitando que ande para frente e para trás, com ajuda
2 a 3 anos
- deixe que a criança brinque de correr, saltar. Observe para evitar acidentes
- converse com a criança, deixe-a falar
- ofereça papel e lápis grosso para que rabisque
- ofereça jogos de encaixe, bolas, brinquedos de montar
- estimule a criança a colocar e tirar suas roupas, inicialmente com ajuda
- solicite que ela localize figuras em revistas e jogos e nomeie
- perguntar-lhe como se chama, chamá-la pelo nome
- perguntar-lhe se deseja ir ao banheiro para fazer xixi, fazer cocô
3 a 4 anos
- permita que se mova independentemente pela casa
- ajude a empilhar objetos
- estimule a desenhar na areia, no papel, no quadro-negro
- estimule a corrigir a enunciação das palavras e frases
- ler, contar histórias e poesias infantis
- encorajar a repetir canções, dançar, contar estórias, repetir números
4 a 5 anos
- estimular a pular corda, saltar obstáculos, subir e descer escadas, andar nas pontas dos pés e calcanhares
- estimule a atar e desatar cordões, dar laços, abotoar e desabotoar roupas, imitar movimentos de corpo, caminhar seguindo ritmo de dança ou música
- estimular a trabalhar com tintas, papel, colagem
- promover passeios e brincadeiras com outras crianças
- ajudar a identificar perto, longe, alto, baixo
- habituá-lo a organizar roupas
- estimular frases gramaticais e verbalização
11. Prevenção de Acidentes
O enfermeiro deve alertar constantemente os pais para os riscos de acidentes e ajudá-los a encontrar alternativas para melhorar as condições de segurança no espaço domiciliar.
Existe uma relação direta entre o tipo de acidente e o estágio de desenvolvimento da criança. Dessa forma, para garantir um processo de desenvolvimento seguro, os pais podem se antecipar e se organizar para a prevenção dos acidentes.
12. Saúde Bucal
Deve-se estimular o aleitamento materno, pois além de todos os benefícios já conhecidos, tem um importante papel na prevenção de doenças ortodônticas.
A limpeza da cavidade oral deve ser iniciada o mais precoce possível, pois, os restos alimentares, inclusive o leite materno, depositam-se sobre a gengiva formando a placa bacteriana.
A limpeza da cavidade oral, deve ser feita com gaze ou fralda envolvida no dedo e umedecida em água filtrada ou fervida, principalmente, após as mamadas. Esse procediemnto além de tornar o meio bucal mais limpo, torna-se o mais adequado para a erupção dos primeiros dentes.
A partir da erupção do primeiro dente poderá ser utilizada uma escova dental macia. Porém não é necessário o uso de qualquer dentrifício, devido a possibilidade de ingestão pelo bebê. A higiene oral das crianças maiores, ocorre pela remoção da placa bacteriana através da escovação e uso do fio dental.
A orientação alimentar deve ser dirigida à mãe e à criança, com uma dieta equilibrada, evitando açúcares e favorecendo uma ingesta de fibras e água.
O início da erupção dentária ocorre entre o 6º e 7º mês, seguindo as demais erupções:
2 ICI (incisivos centrais inferiores - entre 6 e 7 meses
2 ICS (incisivos centrais superiores) - entre 7 e 8 meses
2 ILS (incisivos laterais superiores) - entre 8 e 9 meses
2 ILI (incisivos laterais inferiores) - entre 10 e 12 meses
4 PM (pré-molares) ------------------- entre 12 e 15 meses
4 C (caninos) -------------------------- entre 18 e 20 meses
4 M (molares) ------------------------- entre 20 e 24 meses
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
O enfermeiro deve alertar constantemente os pais para os riscos de acidentes e ajudá-los a encontrar alternativas para melhorar as condições de segurança no espaço domiciliar.
Existe uma relação direta entre o tipo de acidente e o estágio de desenvolvimento da criança. Dessa forma, para garantir um processo de desenvolvimento seguro, os pais podem se antecipar e se organizar para a prevenção dos acidentes.
12. Saúde Bucal
Deve-se estimular o aleitamento materno, pois além de todos os benefícios já conhecidos, tem um importante papel na prevenção de doenças ortodônticas.
A limpeza da cavidade oral deve ser iniciada o mais precoce possível, pois, os restos alimentares, inclusive o leite materno, depositam-se sobre a gengiva formando a placa bacteriana.
A limpeza da cavidade oral, deve ser feita com gaze ou fralda envolvida no dedo e umedecida em água filtrada ou fervida, principalmente, após as mamadas. Esse procediemnto além de tornar o meio bucal mais limpo, torna-se o mais adequado para a erupção dos primeiros dentes.
A partir da erupção do primeiro dente poderá ser utilizada uma escova dental macia. Porém não é necessário o uso de qualquer dentrifício, devido a possibilidade de ingestão pelo bebê. A higiene oral das crianças maiores, ocorre pela remoção da placa bacteriana através da escovação e uso do fio dental.
A orientação alimentar deve ser dirigida à mãe e à criança, com uma dieta equilibrada, evitando açúcares e favorecendo uma ingesta de fibras e água.
O início da erupção dentária ocorre entre o 6º e 7º mês, seguindo as demais erupções:
2 ICI (incisivos centrais inferiores - entre 6 e 7 meses
2 ICS (incisivos centrais superiores) - entre 7 e 8 meses
2 ILS (incisivos laterais superiores) - entre 8 e 9 meses
2 ILI (incisivos laterais inferiores) - entre 10 e 12 meses
4 PM (pré-molares) ------------------- entre 12 e 15 meses
4 C (caninos) -------------------------- entre 18 e 20 meses
4 M (molares) ------------------------- entre 20 e 24 meses
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
- MINISTERIO DA SAÚDE. Saúde da Criança: Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento Infantil . Cadernos de Atenção Básica – nº 11. Brasília – DF, 2006.
- PREFEITURA MUNICIPAL DE SÃO PAULO. Protocolo de Enfermagem – Atenção à Saúde da Criança. São Paulo – SP, 2003.
- SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS. Atenção a Saúde da Criança. Belo Horizonte – MG, 2006
NA NOSSA UNIDADE REALIZAMOS CERCA DE 290 CONSULTAS DE PUERICULTURA POR MÊS.
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